A preguntas estúpidas, silencios inteligentes, decía el sabio. El componente aleatorio de la enfermedad, su capacidad de aparecer donde no se la espera inopinadamente, desterró de las preocupaciones de los sanitarios cualquier cuestión ajena al cuidado exclusivo de la salud. Hoy día, sin embargo, nos hemos organizado en complejas estructuras, los sistemas sanitarios, que han hecho necesario recurrir a otras disciplinas del saber para atender nuevas necesidades, como la gestión de personal o de recursos, los aspectos económicos y las interrelaciones con otros aspectos de la sociedad. Y en este proceso de interrelación han aparecido las “ideologías” sanitarias.
A pesar de la enorme heterogeneidad de los planteamientos, podemos distinguir dos polos ideológicos nítidos en la visión de la salud: o la vemos como un derecho del individuo, o como una oportunidad de negocio. Cuando se es capaz de determinar el peso que cada una de las visiones tiene en determinada política sanitaria, es fácil comprender todos los aspectos de su organización y estructura.
Es importante que cada uno reflexionemos sobre la sanidad que nos gustaría tener si pudiésemos elegir. Existe un conflicto irresoluble entre mejorar la salud de toda la población y maximizar el beneficio de una empresa sanitaria privada. Por ejemplo, la prevención de enfermedades no es atractiva para un empresa privada de salud (se pierden futuros clientes), pero es muy eficiente para una sanidad pública. Por otro lado, los clientes de mediana edad, pudientes y sanos, son el objetivo preferencial de las aseguradoras privadas, mientras que la atención integral a las personas mayores, con menos nivel adquisitivo y habitualmente pluripatológicas, es evitada por la sanidad privada, por lo que ha de ser asumida por la salud pública mediante sistemas de mancomunación de riesgos entre toda la población, como la Seguridad Social.
Los conflictos entre beneficio económico y salud se manifiestan en todos los componentes de los sistemas sanitarios. En primer lugar, en cuanto a la prestación de servicios, los profesionales pueden ser incentivados a usar bien los tratamientos más útiles, bien los más rentables. Se pueden destinar recursos al cuidado de la seguridad del paciente o destinar una parte a cubrir las reclamaciones que se produzcan por este motivo. Podemos hacer que los servicios sean suministrados por los profesionales más cualificados para ello, o entrenar a profesionales menos cualificados en labores concretas para disminuir los costes en personal.
Por otro lado, los medicamentos y tecnologías sanitarias deben demostrar sus bondades en revistas científicas, no en ferias sanitarias. El marketing de empresas farmacéuticas y biotecnológicas ha transformado algunos fármacos o tecnologías sanitarias en un elemento más de consumo, que puede llegar incluso a ser exhibido como signo de estatus social por aquellos que lo usan. Por ejemplo, los sucedáneos de leche materna han pasado de las farmacias a los estantes de los supermercados, a pesar de que son conocidos sus efectos perniciosos para la salud, y debieran ser dispensados exclusivamente por prescripción facultativa. En la misma línea, las ecografías prenatales en tres dimensiones son promocionadas en los telediarios de cadenas privadas de televisión, en lugar de demostrar en estudios científicos sus eventuales beneficios y posibles indicaciones.
Por último, pero no menos importante, ver la salud como derecho o como negocio condiciona dos aspectos cruciales para el mantenimiento de un sistema sanitario: la política a desarrollar y la financiación de los servicios a prestar. El conflicto entre los activos en salud generales y el beneficio particular toma aquí forma en varios frentes: la elección preferencial de los rentables aspectos asistenciales en vez de los preventivos, rehabilitadores y de promoción de la salud; la elección de las prioridades sanitarias en función de su rentabilidad económica, en lugar de por su impacto en la salud de las personas; la gestión mediante modelos empresariales de la sanidad, frente a sistemas participativos que incluyan a todos los agentes implicados (pacientes, profesionales y gestores)…
Sólo cuando la salud se desvirtúa, cuando se convierte en una mercancía, los debates se centran en quién puede acceder a ella, los costes que deben compartirse, o lo eficientes que son los sistemas privados frente a los públicos (claro está, eliminando ancianos y pacientes terminales de la ecuación). Si vemos la salud como derecho humano, sólo cabe discutir sobre cómo extender los servicios a la mayor parte de la población, cómo mejorar la eficiencia del sistema, cómo obtener más recursos para hacer más. Parafraseando a Margaret Chang, la Directora General de la OMS, “cómo obtener más salud por el dinero, y no más dinero de la salud”.
Teodoro Martínez Arán
Médico, especialista en pediatría
